Page 195 - 磁共振成像2024年7期电子刊
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综   述｜｜Reviews                       磁共振成像  2024年7月第15卷第7期  Chin J Magn Reson Imaging, Jul, 2024, Vol. 15, No. 7


           取患者的无创诊断路径已较为清晰。IOANNOU等                     [43]   CMR对CAD的诊断优势比为26.4，敏感度为81%，特
                                   99
           使用CMR、生物标志物等在 mTc-DPD闪烁显像心肌                         异度为86%，尤其在疑似CAD的情况下使用3 T成像，
           摄取分级上对各 CA 亚型进行深入表征，发现针对                            诊断准确率更高。该研究还指出，负荷灌注和LGE同
           0级或 1级心肌摄取的患者，联合 CMR能够提供较好                          时阳性与较高的全因死亡率相关，反之负荷CMR阴性
           的分型建议，当 CMR 显示 CA 特征性表现或 ECV>                       则提示 3.5 年内发生 MACE 风险较低，这为指导治疗
           0.40时，常提示轻链型CA可能。                                   策略选择提供了依据。随着后处理技术的发展，负荷
               减少受累器官淀粉样蛋白沉积是淀粉样变患者                            CMR逐渐从定性向定量转化。全定量的心肌血流量
           的重要治疗策略。最新研究报道 ，ECV值能够反映                            和心肌灌注储备在慢性 CAD患者中展现了出色的诊
                                        [44]
                                                                      [50]
           心脏、肝脏和脾脏的淀粉样蛋白负荷。通过在开始治                             断性能 ，像素水平的精细量化也为识别临床前期心
           疗后6、12、24月跟踪量化发现，相较于内脏器官，心脏                         血管疾病的微循环障碍提供了可能方案。
           淀粉样蛋白负荷清除更慢，且与血清标志物N末端脑                                  LGE 是在体无创识别纤维化心肌的重要手段。
           钠肽前体含量密切相关。此外，基线心肌、肝脏 ECV                           一项国际注册试验对 3023 例阻塞性 CAD 患者进行
           值及治疗后6月的ECV值改变均可以独立预测死亡。                            了 LGE-CMR 检查，发现其中 16.9% 患者合并有非缺
           但此类患者常伴随肾淀粉样沉积，这限制了该疗效评                             血性心肌病或双重心肌病，且较合并有缺血性心肌
                                                                                    [51]
           估方案的应用，故针对这部分患者需要寻求其他替代                             病的患者远期预后更差 ，这提示此类患者可能并不
           方案。初始 T1 值被证实能够反映 CA 患者化疗后                          能从常规血运重建术中获益。此外，对于预防性植
           ECV和T2值的复合变化，与传统心脏反应指标相关，                           入 ICD，LGE 也提供了新的见解：全面的 LGE 特征分
           且 6 月时初始 T1 值改变还可作为死亡独立预测因子                         析表现出了较基于 LVEF 和 NYHA 心功能分级的现
          （HR：2.41，95% CI：1.36~4.27，P=0.003），为患者预后             有 SCD 风险分层模型更强的预测效能 。因此，建
                                                                                                   [52]
                   [45]
           提供参考 。ECV mapping 和初始 T1 mapping 为不                 议在常规治疗决策环节中纳入 LGE-CMR，对异质性
           同需求的 CA 患者提供了更简单易得的无创监测方                            较大的CAD患者群体提供更加个性化的治疗指导。
           案，但这两项结论在同一中心中获得，还需在大样本                                  CMR 可以准确测量 LVEF、心室容积、整体及节
           量多中心研究中进一步评估其临床价值。                                  段室壁运动功能等参数，通过负荷 CMR 定性、定量
               CMR 在 CA 诊断和疗效评估中的应用展示了其                        评价心肌血流灌注，通过 LGE 识别心肌损伤模式，在
           无创性和多参数量化的优势，未来应集中于验证初                              慢性 CAD 患者的诊断、管理及预后评估方面具有重
           始 T1 值和 ECV 在大规模多中心研究中的效能，并开                        要临床意义。
           发无对比剂的评估方法，以进一步优化 CA 的无创诊                           2.2.2 急性冠状动脉疾病
           断和个体化治疗策略。                                              《急性冠状动脉综合征管理指南》提到部分急性冠
           2.2 缺血性心脏病                                          状动脉综合征患者肌钙蛋白升高，但在血管造影上缺
               缺血性心脏病是一类包括从稳定性心绞痛到心                            乏冠脉阻塞证据，即发生冠状动脉非阻塞性心肌梗死
           源性猝死在内的连续疾病谱，以 CAD为代表，常由冠                          （myocardial  infarction  with  nonobstructive  coronary
                                                                                [47]
           脉粥样硬化引起管腔狭窄，逐步进展为心肌缺血甚                              arteries, MINOCA） 。比起阻塞性 CAD 合并 MI，其
           至 MI。2023 年 AHA、ACC 等六大学会联合发布《慢                     发病机制更为复杂多样，相应的管理也各不相同。因
                                       [46]
           性冠状动脉疾病患者管理指南》 ，随后，ESC于既往                           此 ，指南建议对疑似 MINOCA 患者采取包括 ICA、
          《ST段抬高型心肌梗死患者管理指南》和《非 ST段抬                           CMR及冠状动脉痉挛激发试验等在内的多模态成像
           高型急性冠脉综合征患者管理指南》基础上整合更                              综合评估，推荐在ICA后仍无法明确病因时行CMR检
           新《急性冠状动脉综合征管理指南》 。尽管有创冠                             查（推荐等级：Ⅰ） 。多项大型回顾性研究报告，CMR
                                           [47]
                                                                               [47]
           状动脉造影（invasive coronary angiography, ICA）是          能够对68%甚至近80%疑似MINOCA患者进行重新
           诊断 CAD 的重要标准，但两部新指南均强调了无创                           分类  [53-54] 。因此，有学者提议将其作为理想状态下诊疗
           心血管成像在诊疗评估和预后判断中的重要性。多                              路径中的首要影像学检查，率先与心肌炎等疾病鉴别
                                                                    [55]
           模态 CMR 成像既能描述心脏的结构和功能，又能评                           诊断 。不仅如此，尽早行 CMR还有利于预后判断，
           估心肌灌注及损伤模式，是超声心动图声窗受限时                              早期获得的LGE程度和异常T2值被认为是MINOCA
                                                                                                        [56]
           理想的影像学检查选择。                                         患者 3 年内发生 MACE 的强有力预测因素 （HR：
           2.2.1 慢性冠状动脉疾病                                      1.123，95% CI：1.064~1.185，P<0.001；HR：1.190，95%
               负荷 CMR 作为评估心肌缺血的经典技术在新                          CI：1.145~1.237，P=0.001）。临床医师应重视 CMR在
                                                     [48]
                                    [46]
           版指南中确认了其重要地位 。最新研究表明 ，相                             MINOCA 管理中的价值，减少对于有创检查的依赖，
           较于传统的SPECT灌注成像，负荷CMR对CAD患者                          在更多心血管结局研究中发现新的CMR风险预测指
           显示了更优的诊断表现，且具有无辐射、能实时动态跟                            标并评估其效能，为提高诊断精确度、提供个体化治
                                                   [49]
           踪对比剂分布的优势。荟萃分析同样佐证 ，负荷                              疗、改善患者预后奠定基础。
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